Получение помощи по программе государственных гарантий
Получив от сотрудников ООО «Династия» (Лиц.: №ЛО-46-01-001729 от
30.11.2016г., 305029, г. Курск, ул. К.Маркса, 59-А, оф.3, тел.: 8(4712)53-
21-20) информацию о возможности и условиях предоставления мне
бесплатных медицинских услуг в рамках получения бесплатной
медицинской помощи в рамках государственных гарантий, даю своё
согласие на оказание платных медицинских услуг в ООО «Династия» и согласен(на)
оплатить стоимость оказанных медицинских услуг, в соответствии с перечнем, указанном в
__________________________ ФИО
(подпись Пациента/Представителя)