Адрес:
город Курск,
ул. Карла Маркса,
59а, 1 эт.
город Курск,
ул. Карла Маркса,
59а, 1 эт.
Телефоны:
8(4712)53-21-20
89508708486
89202611200
8(4712)53-21-20
89508708486
89202611200
Получив от сотрудников ООО «Династия» (Лиц.: №ЛО-46-01-001729 от 30.11.2016г., 305029, г. Курск, ул. К.Маркса, 59-А, оф.3, тел.: 8(4712)53-21-20) информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в рамках получения бесплатной медицинской помощи в рамках государственных гарантий, даю своё согласие на оказание платных медицинских услуг в ООО «Династия» и согласен(на) оплатить стоимость оказанных медицинских услуг, в соответствии с перечнем, указанном в Договоре.
Согласие на обработку персональных данных
В соответствии с требованиями ст. 9 ФЗ РФ от 27.07.2006г. «О персональных данных» №152-ФЗ, даю согласие на обработку ООО «Династия» (Лиц.: №ЛО-46-01-001729 от 30.11.2016г., 305029, г. Курск, ул. К.Маркса, 59-А, оф.3, тел.: 8(4712)53-21-20) (далее – Оператор) моих /Пациента, законным представителем которого я являюсь, персональных данных, данных о состоянии здоровья, результатах обследования, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и иных персональных данных, необходимых для выполнения Оператором медицинских услуг – в медико-профилактических целях, в рамках установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. Предоставляю Оператору право осуществлять действия (операции) с вышеуказанными персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Оператор вправе так же обрабатывать вышеуказанные персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включая в списки (реестры) и отчетные формы, иным способом, необходимы для исполнения обязательств по заключенному Договору. Настоящее согласие дано мной с момента подписания настоящего Договора и действует на всё время, необходимое для оказания медицинских услуг, вплоть до расторжения настоящего Договора, и времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанных до этого по Договору медицинских услуг.
Я оставляю за собой право отозвать согласие путем составления письменного документа, который может быть направлен в адрес Оператора по почве заказным письмом с уведомлением о вручении, либо лично под расписку представителя Оператора, при этом Оператор обязан прекратить их обработку в течении периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанных до этого по Договору медицинских услуг.
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
"__" ___________________19_____ г. рождения, зарегистрированный по адресу: __________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ООО «Династия» (Лиц.: №ЛО-46-01-001729 от 30.11.2016г., 305029, г. Курск, ул. К.Маркса, 59-А, оф.3, тел.: 8(4712)53-21-20) Медицинским работником ООО «Династия» в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь
Подпись медицинского работника ООО «Династия», оформившего Договор и ответственного за взятие информированного согласий Пациента/Представителя
____________________________________
Дата __________________________________